מיומה ברחם

טיפולים חדשניים לבעיה ישנה (מיומות ברחם – שרירנים ברחם)

טיפול אמבולטורי באמצעות אולטרא-סאונד ממוקד- MRgFUS

מאת: דר’ ירון רבינוביץ, ס.מנהל אגף נשים ויולדות – המרכז הרפואי ע”ש חיים שיבא תל-השומר

שרירנים (מיומות) של הרחם מתפתחים מתוך רקמת שריר הרחם. הם מהווים את הגידולים השפירים השכיחים ביותר בנשים. בכ- 50% מהנשים בעולם המערבי עשויים להימצא שרירנים ברחם, אצל חלקן מבלי שהן יהיו מודעות לכך. כ- 25% מהנשים סובלות מסימפטומים שונים כתוצאה מהשרירנים, כמו דימום חזק, כאבי ווסת, ווסת ממושך וארוך, דימום בין ווסתי, לחץ על הבטן התחתונה, תכיפות ודחיפות במתן שתן, כאבים בעת קיום יחסי מין וכאבים בגב התחתון.

תלונות אלה גורמות לפגיעה קשה בסדר היום של הנשים, עד כדי חוסר יכולת לצאת לעבודה, מפגיעה באיכות החיים ואף לתחלואה בדרגות שונות עקב איבוד דם ואנמיה, לחץ על דרכי השתן ועל המעיים ושינויים וסיבוכים של הרגלי השתן והיציאה. בנוסף, ידוע ששרירנים עלולים לגרום לאי-פריון, בעיקר במידה והם בולטים או חודרים לתוך חלל הרחם ולסיבוכי הריון, כגון: הפלות, צירים מוקדמים ולידות פתולוגיות. לכן, שרירנים גובים מחיר כבד מנשים, ממערכת הבריאות ומהחברה בכלל. בארה”ב, העלויות הישירות הקשורות בטיפול בגידולים ברחם מוערכות ביותר ממיליארד דולר בשנה.

שרירנים יכולים להופיע כגידולים בודדים, או כמקבץ גידולים בגדלים שונים, במקום אחד או במספר מקומות בדופן הרחם. התפתחות שרירנים ברחם קשורה לפעילות הורמונאלית שחלתית, בעיקר של נגזרות ההורמון אסטרוגן. על אף שהסיבה הישירה להתפתחות שרירנים אינה ידועה, נמצאו מספר גורמי סיכון הקשורים בגנטיקה ובפעילויות הורמונאלית:

• אצל נשים שחורות קיימת שכיחות גבוהה יותר של שרירנים
• אצל נשים שבמשפחתם קיימים שרירנים, קיימת שכיחות גדולה יותר להתפתחות שרירניים
• לנשים עם עודף משקל סיכון גבוה במעט לפתח שרירנים, בהשוואה לנשים עם משקל נורמאלי
• לנשים שלא ילדו, סיכון גבוה לפתח שרירנים, בהשוואה לנשים שילדו

בגלל שכיחות התופעה, כמובן שאין סיבה לטפל באישה עם רחם שרירני שלא גורם לסימפטומים. מאידך, נשים רבות מועמדות לטיפול, עקב התלונות שלהן וצריכות לבחור ביחד עם הרופא שלהן בין האלטרנטיבות הקיימות.

מעל 5,000 נשים בישראל עוברות כריתת רחם מדי שנה

טיפול יעיל המבטיח תוצאות לטווח ארוך התאפשר עד לאחרונה רק באמצעות ניתוח. לאחר ניתוחים קיסריים, כריתות רחם הן הפרוצדורות הכירורגיות השכיחות ביותר בקרב נשים. בישראל, מעל 5,000 נשים עוברות כריתת רחם מדי שנה, כאשר חלק ניכר מניתוחים אלה מתבצע לצורך טיפול בשרירנים של הרחם.

בעשור האחרון, חלה התקדמות בגישות טיפוליות פחות פולשניות או אף בלתי פולשניות, שמנסות בהצלחה להוות אלטרנטיבה לניתוחם לכריתת הרחם. למשל, מזה כעשור מבוצע טיפול בשרירנים על ידי צינטור כלי הדם של הרחם וחסימתם – דבר שגורם לאיסכמיה של השרירן ואו גוף הרחם. בנוסף, הוכנסה בשנים האחרונות, בעולם המערבי, טכניקה בלתי פולשנית ואמבולטורית חדשנית, שפותחה בישראל, לטיפול בשרירן, באמצעות הרס חלקי של השרירן על ידי גלי קול תחת בקרה הדמיתית של MRI.

הטיפולים:

אפשרויות הטיפול תלויות במספר גורמים ביניהם: חומרת ותדירות הסימפטומים, שיקולי רצון לפוריות עתידית, גודל השרירנים, גיל האישה וכמובן רצונה לעבור פרוצדורה פולשנית שתלוי בדרגת תלונותיה ובאפשרויות הטיפוליות. בדרך כלל, נשים עם שרירנים ללא סימפטומים קליניים, אינן זקוקות לטיפול. בנשים אלה הגישה הטיפולית הרווחת היא המתנה.

אפשרויות הטיפול:

• משככי כאבים בעיקר מסוג NSAID למיניהם, יכולים להתאים לטיפול בכאב המופיע לסירוגין ובסימפטומים קלים. לעיתים, במידה שהמטופלת סובלת מדימום מוגבר, ניתן לטפל בתכשירים “עוצרי דימום”.
• טיפול אנטי-הורמונלי באגוניסטים של GnRH יכול להאט או לעצור את גדילת השרירנים על ידי מניעת ייצור ההורמונים השחלתים שגורמים לגדילתו. הטיפול יכול לגרום להקלה זמנית של הסימפטומים (בעיקר הפסקת דימומים, הקטנת הכאב), אך השרירנים שבים וגדלים כאשר הטיפול נפסק, ולעיתים אף גדלים למימדים גדולים מאשר לפני הטיפול.
• החדרת התקן תוך-רחמי המכיל פרוגסטרון יכולה לעיתים להתגבר על תופעות, כגון דימומים מרובים ולא-סדירים. בחלק מהנשים, אפשרות זאת יכולה למנוע את הצורך בטיפולים נוספים.
• כריתת רחם (היסטרקטומיה)- הוא הניתוח השכיח להסרת שרירנים. מעל 200,000 נשים בארה”ב עוברות כריתת רחם לטיפול בשרירנים מדי שנה. כריתת רחם בלפרוטומיה דורשת כ-3-4 ימי אשפוז בבי”ח ותקופת החלמה של 6-4 שבועות. בכריתת רחם בלפרוסקופיה משך האשפוז ותקופת ההחלמה קצרים יותר. כמו בכל פעולה כירורגית, גם פעולות אלה מלוות בתחלואה באחוזים לא מבוטלים בדרגות שונות, כגון זיהומים, טרומבואמבוליות, פגיעה באיברים שכנים וכו’. בנוסף, מעבר לתחלואה המיידית, קיים כיום דיון ציבורי על מקומה של כריתת רחם: מחד, כריתת רחם “פותרת” את הבעיה. מאידך, נשים לאחר הפעולה מדווחות על חסר רגשי-נפשי לאחר איבוד הרחם, על קושי ואו חוסר הנאה ממגע מיני. לכן, הדיון הציבורי והרפואי גרם לחיפוש אחר אלטרנטיבות טיפוליות שנותנות מענה טוב לבעיה ומשאירות את הרחם “במקומו”.
• כריתת שרירנים בלבד (מיומקטומיה)- כריתת השרירנים בניתוח (לפרוטומיה, לפרוסקופיה והיסטרוסקופיה), תוך השארת האזורים הבריאים ברחם. בפעולה זאת לא ניכרת גוף הרחם ובמידה והמטופלת מעוניינת בכך, נשמרת יכולתה ללדת בעתיד. מיומקטומיה בגישה ביטנית (לפרוטומיה או לפרוסקופיה) יכולה לעיתים להיות מעט מסובכת יותר מאשר כריתת רחם. כמובן שכל פעולה שמשאירה את גוף הרחם, יכולה להיות מלווה בגדילת שרירנים נוספים בעתיד ובצורך לטיפול נוסף.
• אמבוליזציה של כלי הדם הרחמים – חסימה של כלי הדם המובילים דם לשרירן גורמת עצירת זרימת הדם לשרירנים ובעקבות כך להצטמקות והקטנה של הרחם והשרירן ונסיגה של סימפטומים המלווים. הפעולה נעשית באמצעות הכנסת צנתר דרך עורקי היד או הרגל לעורקי הרחם והזרקת חומרים סקלרוזנטים לסעיפים המזינים את השרירן. נשים מדווחות על כאבים, חום ב-48 השעות לאחר העולה. קיימים דיווחים על זליגה של החומר הסקלרוזנטי לעורקי השחלה ופגיעה בתפקוד ההורמונאלי השחלתי.

טכנולוגיה חדשה שפותחה על ידי חברת “אינסייטק” הישראלית, מהווה אבן דרך משמעותית לטיפול לא פולשני במיומות. הטיפול מיועד לנשים הסובלות משרירנים של הרחם ומעוניינות בשימור הרחם. בשלב זה, מטופלות נשים שסיימו את תוכניות הפוריות שלהן, למרות שמספר נשים כבר ילדו לאחר הטיפול ללא סיבוכים. הטיפול מבוסס על טכנולוגיית אולטרה סאונד ממוקד שהורסת את ריקמת הגידול על ידי חום. טכנולוגית MRI משמשת לצורך תכנון ובקרת הטיפול (הידוע בשם המקצועי Magnetic Resonance guided Focused Ultrasound Surgery (MRgFUS)). הטיפול מבוצע כטיפול אמבולטורי. במהלך הטיפול באולטרה סאונד ממוקד, החולה שוכבת בתוך סורק MRI, המספק תמונות תלת ממדיות של הגידול והרקמות הסובבות אותו. לאחר מיקום מדויק של השרירן, ממוקדים אליו באמצעות מערכת מחשב מתוחכמת ומתקדמת גלי קול אשר הורסים את תאי השרירן. גלי הקול הממוקדים “נורים” לליבת השרירן והורסים את הרקמה.

תאי השרירן שעוברים הרס על ידי קואגולציה מסולקים על ידי מערכות הגוף. מטרת הטיפול, אינה להעלים לחלוטין את השרירן, אלא להרוס חלק ניכר ממנו. מחקרים מראים, שצמצום נפח השרירן בכ- 30% בממוצע, מקטין את הסימפטומטולוגיה של כ-80% מהנשים המטופלות. בעקבות הטיפו,ל מדווחת תופעות לוואי מעטות (רגישות באגן, צריבה חולפת בעור, כאב חולף ברגליים). הטיפול אורך כ- 3 שעות והמטופלת חוזרת כעבור שעות מעטות לפעילות החיים השגרתית.

סקירה זאת מדגימה, שכיום, קיימות אלטרנטיבות חדשות לטיפול בשרירנים סימפטומטים של הרחם. הגישה הרפואית בעולם המערבי מנסה להציג בפני המטופלת אלטרנטיבות, שיענו מחד באופן הכי טוב על הבעיה הרפואית, ומאידך יאפשרו לה לחזור מהר ככל האפשר למעגל החיים הרגיל ויתנו לאותן נשים, שרוצות להימנע מכריתת רחם, מענה ראוי לסבלן ולציפיותיהן.