רשתות בכירורגיה של רצפת האגן

הכירורגיה של רצפת האגן עברה שינויים מפליגים בעשור האחרון, בעיקר עקב הכנסת טכנולוגיות חדשות לכירורגיה בשטח זה והפיכת הניתוחים לפחות חודרניים, ובעלי סבילות טובה יותר לחולות. בין הגורמים העיקריים שדחפו הכנסת חומרים וטכניקות חדשות היו שיעורי הכישלונות הגבוהים של הניתוחים הקלאסיים לתיקון דליפת שתן במאמץ או צניחה של אברי האגן.

קיימת שונות רבה בין הדיווחים השונים על שיעורי ההצלחות של ניתוחים אלו, אך ממחקרים אפידמיולוגים על שיעורי ניתוחים בקרב מדגם של עשרות אלפי נשים שנותחו, ידוע ש – 29% מהנשים שעברו כירורגיה ראשונית לתיקון צניחה רצפת האגן יזדקקו לניתוח חוזר, וכן 10-20% יזדקקו לניתוח חוזר לדליפת שתן. בנוסף ידוע ששיעורי הכישלונות של התיקונים עולים כאשר התיקון אינו ראשוני.

עקרונות התיקון של צניחת אברי רצפת האגן הועתקו מהעקרונות של הכירורגים הכלליים לתיקון בקעים בדופן הבטן, דהיינו – לאחר כשלון של תיקון ראשוני, יש צורך בתיקון הבקע באמצעות חיזוק הרקמות על ידי שתל סינטטי או ביולוגי. 

הכנסת שימוש ב – “סרטים” ו”רשתות” ממקור סינטטי או ביולוגי לתיקון דליפת שתן במאמץ וצניחות שונות ברצפת האגן הביאה לפיתוח של רשתות ייעודיות לכירורגיה בגישה נרתיקית. פיתוח החומרים וטכניקות כירורגיות חדשניות הביאו לסדרה של ניתוחים, שהפחיתה את התחלואה של הניתוחים הקודמים. רשתות ממקור עצמוני (Autologous graft) – מעלות את התחלואה הסב – ניתוחית ויכולות לפגוע בתוצאה האסתטית של הניתוח (כתוצאה מקציר הרקמה).

רשתות סינטטיות הן ללא החסרונות של רשת ממקור עצמוני (Autologous ), אך הן בעלות סכנה של ארוזיה. רשתות ממקור ביולוגי (חיה או גווייה) מפחיתות בצורה משמעותית את סיבוכי הארוזיות, אך קיים סיכוי נמוך להעברת מחלות וירליות או מחלות באמצעותprions . בנוסף, בשימוש ברשתות ממקור גוויה דווח על כישלונות בטווח קצר של ניתוחים לצניחת אברי האגן.

סקירה זו תעסוק בפיתוח הרשתות ובגישות הכירורגית החדשנית להשתלתן ברצפת האגן. 

פיתוח רשתות

הניתוחים הקלאסיים הנרתיקים לתיקון צניחת השלפוחית (ציסטוצלה) או הרחם קשורים לשיעור גבוה של חזרת הבעיה (10-30%). בין הסיבות השכיחות לצניחת קירות הנרתיק לאחר הניתוחים הקלאסיים יש למנות:

• בחירה לא נכונה של הניתוח 
• שימוש לא נכון בסוג חוטים (נספגים לעומת לא – נספגים או ספיגה מושהית)
• העדר ניסיון כירורגי מספק 
• פגמים ברקמת החיבור של החולה
• פגמים במנגנון ריפוי הצלקות הניתוחיות 
• יתר לחץ תוך בטני קבוע 

סיבות אלו הביאו להכנסת רשתות לתיקונים של צניחת קירות הנרתיק, בדומה לכירורגים הכללים המשתמשים ברשתות לתיקון בקעים בקיר הבטן, ובכך מפחיתים את שיעורי ההישנות.

השימוש ברשתות בעשור האחרון הלך והתרחב בכירורגיה הנרתיקית, כאשר באחד המחקרים ההשוואתיים הפרוספקטיביים הראשוניים של Julian וחב’ ב – 1996 דווח ירידה משמעותית בשיעור ההישנות בעזרת רשתות Marlex לקיר הקדמי (מ – 33% ל – 0%) אך במקביל דווח על שיעורי ארוזיות של 25%. מכאן ואילך התרבו הדיווחים על יעילותן של רשתות במניעת חזרה של צניחת קירות הנרתיק, אך נעשה גם מאמץ לפתח רשת “אידיאלית” בגלל שיעור הסיבוכים הגבוה יחסית של הרשתות הקיימות. 

הרשת ה”אידיאלית” אמורה להיות בנויה מחומר: 

• הניתן להשתלה בגוף – Biocompatible
• אינרטי 
• אינו מעורר תגובה אלרגית או זיהומית
• סטרילי
• לא – קרצינוגני
• ניתן להשגה ואינו יקר מידי 
• עמיד ללחצים מכאניים

קיימים סוגי חומרים שונים המשמשים בכירורגיה לתמיכת או תיקון רקמות, כגון רשתות לתיקון שברים בקיר הבטן, משתלים לתיקון פגמים כלי דם ועוד. סווג של סוגי החומרים מהן עשויות רשתות אלו תואר ע”י Amid , כאשר הסיווג מתייחס לחוד לרשתות סינטטיות או ממקור ביולוגי. 

מהנתונים שהצטברו בשנים האחרונות על עמידות הרשתות השונות לכירורגיה של רצפת האגן והסיבוכים של השימוש ברשתות, הדרישה היא שרשת סינטטית אופטימאלית לכירורגיה של רצפת האגן תהיה מונופילמנטית עם חורים “גדולים” בין הסיבים , דהיינו Monofilament – Macro porous (>75 µm) . קיימים היום פיתוחים חדשים של רשתות מעורבות המכילות מרכיבים ביולוגיים וסינטטיים או לחלופין רשתות המכילות מרכיבים שונים של חומרים – “צפופים” יותר ו”צפופים” פחות. 

חידושים בכירורגיה לתיקון צניחת דפנות הנרתיק

פיתוח הרשתות הסינטטיות והביולוגיות ושילוב של מחטים או מוליכים מתאימים להחדרתם, ייצר מערכות מסחריות של רשתות עם המחטים התואמות. כך נולדו המערכות הקיימות לתיקון לדני של צניחת קירות הנרתיק. שתלים אלו עשויים מחומרים סינטטיים או ביולוגים , ומטרתם להפחית את שיעורי החזרה של הצניחה. הגישה הייחודית לכירורגיה זו היא החדרת המחטים מחוץ לנרתיק, והבאת קצות המחטים לנרתיק ע”מ לקבע את הרשתות באזורים גבוהים באגן. 

הערכות המכילות רשת ואליה מחוברות רצועות לקיבוע הרשת, וכן המחטים המתאימות להשתלת הרשת. בארץ קיימות ערכות של מספר חברות, שהשכיחות שבהן הן של חב’ AMS ושל חב’ Johnson & Johnson . הערכות של חב’ AMS קרויותPerigee ו – Apogee ויתרונם בכך שמספקים את השתלים וכן את המחטים המתאימות להחדרת השתלים. לתיקון הקיר הקדמי משתמשים בגישה דרך הממברנה האובטורטורית בשתי נקודות בכל צד (הדגמה של מעבר המחט הראשונה נמצאת בתמונה מס’ 1). 

ציור 1: הדגמת המעבר של המחט הראשונה. 

תמונה 2: רשת Perigeeמונחת מתחת לשלפוחית לאחר מעבר הרצועות ב – 4 נקודות.

בסיום מעברי המחטים- הרשת יושבת לתמיכה בבסיס השלפוחית, כפי שמודגם בציור מס’ 2. 
לתיקון הקיר האחורי משתמשים בהחדרת מוליך דרך ה – Ischiorectal fossa עד קרוב ל – Ischiac spine, וכך נוצרת תמיכה חדשה מכיפת הנרתיק ועד הפרינאום (תמונה 3) .

תמונה 3 – רשת Apogee המונחת בין הנרתיק לחלחולת (רקטום). 

חברת Johnson & Johnson פיתחה מערכת שתלים הקרויה Prolift , המכילה ערכה לתיקון של הקיר הקדמי של הנרתיק, הקיר האחורי או תיקון מלא של צניחה שלמה של קירות הנרתיק (תמונה 4). השתל מורכב מרשת לא צפופה שלPolypropilene ומושתלת באופן דומה באמצעות דוקרנים החודרים ל – Ischiorectal Fossa בתיקון אחורי או דרך ה –Obturator Membrane בתיקון קדמי. Cosson וחב’ דווחו על ניסיון רב מרכזי עם טכניקה זו על 693 חולות, כאשר שיעור הסיבוכים היה מינימאלי. 

תמונה 4: הרשת של Prolift לתיקון מלא של צניחת קירות הנרתיק

אגף נשים ויולדות במרכז הרפואי שיבא הוא בין הראשונים בארץ שהחל את השימוש בסוג ניתוחים זה. עד היום בוצעו בשרות לאורוגינקולוגיה עשרות ניתוחים כגון אלו, ללא כל סיבוך תוך ניתוחי. במעקב של כשנה אחר החולות – לא נצפתה באף חולה חזרה של הצניחה, ושיעור הסיבוכים לאחר הניתוח היה מינימאלי והדגים מקרה אחד בלבד של חשיפת רשת (4%), שהצריך חיתוך מקומי של הרשת.

נראה שהגישה הכירורגית החדשנית להשתלת הרשתות היא בטוחה, ללא סיבוכים משמעותיים תוך – ניתוחיים, והתוצאות הראשוניות נראות מבטיחות. אנו זקוקים לתקופת מעקב ארוכה יותר על מנת לבחון את יעילות הניתוחים הנ”ל לאורך זמן. 


לסיכום, דיווחים ראשוניים הראו ירידה משמעותית של שיעורי החזרה של צניחות הנרתיק לאחר שימוש בשתלים בטכניקה הייחודית שפורטה. קיים חוסר של עבודות הבוחנות יעילות הטכניקות החדשות והחומרים החדשים המצויים בשוק, אך ברור שהם יתפסו נתח חשוב בכירורגיה זו בעתיד, בעיקר במקרים של ניתוחים חוזרים. ההוריה לשימוש בשתלים בניתוחים לדניים עדיין לא ברור, בין אם נמצאים בשימוש במקרים חוזרים או בנשים עם גורמי סיכון ידועים.

בנוסף עדיין לא נמצאה הרשת האידיאלית, וקיימת מחלוקת בין העוסקים בתחום זה אם להשתמש ברשתות לא נספגות – סינטטיות, רשתות ממקור ביולוגי או רשתות מורכבות (הכוללות מרכיב סינטטי וביולוגי). לפיכך יש לבחור בקפידה רבה את ההוריות לשימוש ברשתות, ולהסביר לכל חולה את מגבלות הידע בשימוש ברשתות, ובעיקר את סיבוכי החשיפות (ארוזיות) שיכולות להיווצר משימוש זה.