הרצאה של פרופ’ ליאור לבנשטיין על הטיפולים החדשניים לדליפת שתן

הפוסט הטיפולים החדשניים לדליפת שתן הופיע לראשונה ב-פרופ' ליאור לבנשטיין.

בריחת שתן שכיחה מאוד אצל נשים מבוגרות. נשים הסובלות מהתופעה נוטות לעיתים קרובות להסתיר את הבעיה אם על ידי שימוש בתחבושות היגייניות או על ידי שינוי אורח חייהן באופן שהן נמנעות מפעילויות העלולות להחצין את הבעיה. התופעה נפוצה פי 2.5-4 אצל נשים לעומת הגברים ויכולה להתרחש בכל שלב לאחר הבגרות (שכיחותה עולה עם הגיל).

מאפייני התופעה והשפעותיה על איכות החיים אינם מבוססים במידה מספקת מאחר ומרבית הנשים אינן מרגישות בנוח לפנות לרופאן לקבלת טיפול. במחקר זה, שנערך בישראל, נבדקה שכיחות הבעיה והשפעתה על איכות החיים, בקרב 418 נשים בגילאים 30-75 שנה (גיל ממוצע 11.8 ± 50).

148 נשים (36%) דיווחו על אירועים של בריחת שתן. הגיל הממוצע לתחילת התופעה דווח כ- 13 ± 43 שנים. נמצא שבריחת שתן נפוצה יותר בגילאים מבוגרים ומתרחשת אצל נשים בגיל המעבר, נשים עם משקל עודף ואצל אילו הסובלות מהפרעות כרוניות.

60% מהנשים הסובלות מבריחת שתן דווחו שהבעיה פוגעת באיכות חייהן ו- 44% מתוכן ציינו אף כי הפגיעה משמעותית ביותר.

32% בלבד מהנשים בלבד פנו לרופא עקב בעיה זו, מחציתן לרופא המשפחה. טיפול הוצע ל- 20% מהנשים שפנו לקבלת עזרה רפואית וב- 2/3 מהמקרים הטיפול הביא להקלה.

בריחת שתן היא בעיה נפוצה, הפוגעת באיכות החיים, ולמרות זאת, נשים אינן מרבות לפנות לרופא בשל בעיה זו, שבמקרים רבים ניתנת להקלה.

הפוסט בריחת שתן בנשים בישראל הופיע לראשונה ב-פרופ' ליאור לבנשטיין.

דליפת שתן מוגדרת ככל מצב בו יש בריחת שתן באופן בלתי רצוני. נהוג לסווג את סוגי דליפת השתן לשלוש קבוצות עיקריות:

דליפת שתן במאמץ – בריחת שתן בעת ביצוע פעולה פיזית מאומצת או בעת שיעול או התעטשות אשר גורמים לעלייה בלחץ התוך בטני.

דליפה בדחיפות – בריחת שתן המופיעה באופן פתאומי עם תחושה של דחיפות במתן שתן.

דליפת שתן מעורבת – תלונות המערבות בריחת שתן במאמץ עם דליפת שתן אשר מלווה בדחיפות.

שכיחות התופעה תלויה בגיל האישה. על פי מחקר אחרון שפורסם בכתב העת JAMA נמצא שכ-15% מכלל הנשים סובלות מבריחת שתן באופן כללי.

תסמונת השלפוחית הרגיזה כוללת תסמינים של דחיפות עם או בלי דליפת שתן, תכיפות במתן שתן ויקיצה במהלך השינה לצורך הטלת שתן.

במחקר רב משתתפים שנערך בארה”ב נמצא כי כ-17% מכלל הנשים בארה”ב סובלות מתסמונת זו, סה”כ מדובר בכ-30 מיליון נשים אמריקאיות אשר סובלות מתופעת תסמונת השלפוחית הרגיזה.

כשליש מהנשים עם תסמונת השלפוחית הרגיזה סובלות מדלף שתן, תופעה זו ידועה בשם תסמונת רטובה לעומת שני שליש אשר סובלות מתסמונת יבשה, דהיינו ללא דלף שתן.

אחד מגורמי הסיכון העיקריים להתפתחות תסמונת השלפוחית הרגיזה הינו גיל האישה. בעוד שכיחות התופעה בקרב נשים בגיל 25-29 הינה 15% היארעות התופעה בקרב נשים בגיל 70 ויותר מוערכת סביב 21%.

מחקרים אפידמיולוגים צופים כי בשנת 2030, אחת מחמש נשים תהיה בגיל 65 ומעלה ומכאן יוצא כי גם שעור ההיארעות שלשלפוחית רגיזה צפויה לעלות. שלפוחית השתן הרגיזה שכיחה יותר בקרב נשים מאשר בגברים. לא ניתן לציין גורם בודד אשר גורם לתופעה.

מבין גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות תסמונת השלפוחית הרגיזה מוזכרים: גיל, הפרעות עצביות מרכזיות או פריפריות וסכרת. לפני כל התחלת טיפול יש לבצע הערכה קלינית מדוקדקת על מנת לשלול את אחד מגורמי הסיכון הללו.

דליפות שתן ככלל ותסמונת השלפוחית הרגיזה בפרט גורמים לפגיעה קשה באיכות החיים. מחקרים קליניים רבים מורים כי מספר לא מבוטל של נשים אשר סובלות מתסמונת זו נמנעות מפעילויות חברתיות. לעיתים לא נדירות נשים עם תסמונת השלפוחית הרגיזה נוטות להסתגר בביתן בשל החשש מאירוע של איבוד שתן בציבור.

בנוסף, נמצא כי לתסמונות השלפוחית הרגיזה יש השפעה ישירה על תפקוד המיני. נשים הלוקות בתסמונת השלפוחית הרגיזה מדווחות כי קיימת ירידה בתדירות קיום יחסי מין, בחשק המיני, ובהנאה מקיום יחסי המין.

מקובל לשייך את השינויים הללו לעובדה שהנשים אלו נמצאות בחשש מתמיד של דליפת שתן בעת האקט של קיום יחסי מין. אחת מהתלונות העיקריות של נשים עם תסמונת השלפוחית הרגיזה היא כי יומם סובב סביב השירותים.

כל יציאה מהבית כרוכה בתכנון מדוקדק של מסלול הנסיעה ולימוד של כל השירותים הציבוריים שבדרך למקרה חירום.

מחקרים שהעריכו את העלויות שכרוכות סביב הטיפול בדליפת שתן הראו כי בארה”ב התקציב שמנוצל לצורך טיפול זה גדול יותר מהתקציב המוקצה לטיפול במחלת סרטן השד, סרטן הרחם וסרטן שחלות גם יחד.

נשים בארה”ב הלוקות בדליפת שתן קשה מוציאות מכיסן יותר מ-900$ לחודש בעבור רכישה של תכשירים היגייניים ותרופות. בנוסף, התופעה גורמת לאובדן ימי עבודה, פיטורים וירידה ביכולת ההשתכרות.

באופן פרדוקסלי נמצא כי למרות שכיחותה הגבוהה של בעיית דליפת השתן באוכלוסייה הכללית, רק חלק קטן מכלל הנשים פונה לרופא לצורך הערכה וטיפול.

מקובל לשער כי הסיבות העיקריות לכך הן חוסר מודעות של הציבור לאפשרויות הטיפוליות והמחשבה כי מדובר בתהליך הזדקנות נורמלי ללא מענה טיפולי.

הכחשה ובושה של האישה לפנות לרופא מטפל או לשתף אחרים בבעיה יכולה גם למנוע מבעד מטופלת לחפש עזרה. תחום רפואת האגן נמצא בתנופה אדירה, במהלך העשור האחרון הוכנסו שיטות טיפוליות חדשניות לטיפול בדליפת שתן.

לצורך ביצוע הערכה ראשונית, מומלץ לפנות לרופא גניקואורולוג או אורולוג אשר התמחה בתחום שליטה על סוגרים ושיקום רצפת האגן.

בארץ כיום קיימות מספר מרפאות רב מקצועיות של שיקום רצפת האגן בהן עובדים בשיתוף עולה רופאים גניקוארולוגים, אורולוגים, כירורגים קולורקטליים, מומחי כאב, ופיזיותרפיסטים. מרפאות אלו מוכשרות לתת מענה יעיל והערכה רב מערכתית לנשים אשר סובלות מבעיות מורכבות באגן.

הערכה קלינית הינה חיונית על מנת לאתר את סוג בעיית דליפת השתן. בדיקות עזר נוספות כגון בדיקת על קול של השלפוחית, בדיקה אורודינמית שמטרתה לאפיין את תפקוד השלפוחית ואיתר סוג הדליפה חיונית לצורך בחירת הטיפול הנכון.

דליפת שתן – הטיפולים

בעוד ניתוח הינו אחד מהטיפולים היותר שכיחים לטיפול בדליפת שתן במאמץ, לשלפוחית הרגיזה קיים מגוון רחב של טיפולים אשר ברובו הוא אינו כירורגי.

לרוב, מקובל להתחיל בחיזוק שרירי האגן ע”י טיפול פיזיותרפי וביופידבק ובטיפול התנהגותי. הטיפול ההתנהגותי כולל הערכה של כמות תצרוכת הנוזלים ותדירות ריקון השלפוחית היומית.

לעתים, בחלק מהמטופלות ניתן להשיג שיפור בשליטה על סוגרי השלפוחית בעזרת המלצות אודות שינוי בהרגלי תצרוכת הנוזלים ותדירות ריקון השלפוחית.

טיפול התרופתי הינו טיפול שכיח, ישנם מספר רב של תכשירים שונים בשוק. בישראל כל התרופות המוצעות עובדות במנגנון זהה, חסימת קולטנים כולינרגיים המצויים בשריר השלפוחית.

דרך פעילות זו, שריר השלפוחית משיג יותר הרפיה ומונע מבעד שריר השלפוחית להתכווץ בצורה בלתי רצונית.

תרופת אנטיכולינרגיות נמצאו יעילות כנגד דליפת שתן מלווה בדחיפות, טיפול בתדירות מוגברת של הטלת שתן במהלך היום והן במהלך הלילה. יעילות התרופות באופן כללי הינה כ-70%.

נטילת התרופות גורמת לתופעות לוואי לא רצויות כגון: יובש בפה, עוויתות בבטן, יובש בלחמיות ולעיתים רחוקות ייתכן טשטוש ראייה.

הסיבה השכיחה ביותר לכישלון הטיפול התרופתי הינו חוסר היענות לטיפול. על פי מחקר שבוצע בארה”ב נמצא כי פחות מ-30% מהמטופלות אשר החלו ליטול תרופות אנטיכולינרגיות המשיכו בטיפול התרופתי כעבור שנה, מרבית הנשים מפסיקות ליטול את הטיפול כעבור 3 חודשי טיפול. עיקר הסיבה להפסקת הטיפול הייתה תופעות הלוואי.

לאחרונה פורסמו נתונים אודות טיפולים חדשניים לנשים אשר ניסו טיפולים קודמים ללא הצלחה. הזרקת רעלן בוטליוניום לשריר שלפוחית השתן נמצא יעיל לטיפול בתסמיני השלפוחית הרגיזה על פי מספר עבודות מארה”ב ואירופה.

תוצאות הניסויים מראים על יעלות טיפולית יחסית גבוהה (60-70%). עיקר הבעיה בטיפול זה הוא הצורך בהזרקות חוזרות אחת ל 6-9 חודשים לערך בשל פרק זמן הפעולה המוגבל של הרעלן. בנוסף, הטיפול כרוך בעלות גבוה אשר לא ממומנת ע”י מרבית קופות החולים בארץ.

טיפול נוסף אשר הוכנס לראשונה בארה”ב לפני כ-11 שנה הינו קוצב שלפוחית (נוירוסטימולטור), שידוע בשמו “אינטרסטים” (Intersim/ Neurostimulation) ומיוצר ע”י חברת מדטרוניק.

קוצב לשלפוחית מותווה למטופלות הלוקות בדחיפות במתן שתן עם או ללא דליפה, תכיפות במן שתן והעדר ריקון של השלפוחית אשר אינו ממקור חסימתי.

השתלת הקוצב מבוצעת תחת הרדמה מקומית, מדובר בפעולה כירורגית זעירה, במהלכה מושתלת אלקטרודה דקה לאזור עצם הסקרום (העיצה) לצורך גירוי עצב סקראלי (S-3).

בשלב ראשון לאחר השתלת האלקטרודה, יעילות הקוצב נבדקת לתקופה של בין שבוע לשבועיים ע”י חיבור האלקטרודה לקוצב חיצוני.

במידה והטיפול מוכח כיעיל על פי דיווח המטופל/ת, מוחלף הקוצב החיצוני בקוצב קבוע שגודלו הוא כשל קופסת גפרורים. את הקוצב הקבוע מקובל לשתול מתחת לרקמת השומן שבאזור העכוז.

יעילות הטיפול לטיפול בתסמינים של שלפוחית רגיזה הינה בשיעור של 70-80%. חשוב לציין כי השתלת קוצב אינה מוצעת כקו טיפול ראשוני, מדובר בנשים אשר ניסו בעבר טיפולים קודמים ללא הצלחה.

הפוסט בריחת שתן – סוף עידן ההרטבות הנשיות הופיע לראשונה ב-פרופ' ליאור לבנשטיין.

בניגוד לדליפת שתן במאמץ ובדחיפות, דליפת שתן כתוצאה ממלאות יתר (Overflow) ודליפה בגלל מצב פונקציונאלי הם מצבים פחות נפוצים, המאפיינים בעיקר נשים בגיל המבוגר או נשים צעירות עם בעיות נוירולוגיות.

בריחת שתן אצל נשים כתוצאה ממלאות יתר

דליפת שתן כתוצאה ממלאות יתר הינה מצב בו מנגנון ההתרוקנות של שלפוחית השתן אינו תקין, והשלפוחית גודשת את הקיבולת המקסימאלית שלה ודולפת. ישנן שתי סיבות עיקריות לקושי בריקון השלפוחית. סיבה ראשונה היא כתוצאה מצניחה של איברי האגן כמו: רחם, נרתיק ועוד, מה שגורם לשלפוחית לחרוג ממקומה האנטומי וכתוצאה מכך חל קושי בריקון השלפוחית. סיבה נוספת נובעת בעקבות בעיה עצבית באזור האגן ושלפוחית השתן, וכתוצאה מכך תפקוד השלפוחית משתבש. שתי הסיבות גורמות לשלפוחית, שהיא למעשה כלי קיבול, לעלות על סף הקיבולת המקסימאלית ולדלוף.

צניחה של איברי האגן מאפיינת בעיקר נשים בגיל העמידה, מהעשור החמישי והשישי לחייהן, בעוד שבעיה עצבית הגורמת לקושי בריקון השלפוחית יכולה להופיע גם בגילאים צעירים יותר, בין אם זו בעיה מולדת, ובין אם נרכשת כמו במצבים מסוימים של סכרת. תהליך האבחון של דליפת שתן כתוצאה ממלאות יתר הוא האבחון הכי פשוט: אנו מבקשים מהמטופלת להטיל שתן ובודקים בעזרת אולטרה-סאונד, או קטטר חד פעמי, כמה שתן נותר בשלפוחית. בדרך כלל נשים אלו נשארות עם שאריות שתן משמעותיות שהן לא מצליחות לרוקן.

דרך הטיפול בשני המקרים שונה: אם מקור הבעיה הוא בצניחת אברי אגן אז יש לשקם את רצפת האגן ולהחזיר את האיברים למקומם הטבעי. אפשר לבצע זאת באמצעות טבעת פסרי שמוחדרת לנרתיק ומקבעת את אברי האגן במקומם הטבעי. אפשרות נוספת היא האופציה הכירורגית שכוללת מגוון ניתוחים לשיקום רצפת האגן.

באשר לטיפול בדליפה שמקורה במלאות יתר בעקבות ליקוי עצבי, במקרים אלו אנו מציעים השתלה של קוצב המווסת את פעולת השלפוחית. כמו כן, אנו מלמדים את הנשים לבצע קטטריזציה עצמית, ובאמצעות הקטטר המטופלת מרוקנת את השלפוחית, ולא נותנת לה להתמלא יתר על המידה.

דליפת שתן אצל נשים בגלל מצב פונקציונאלי

מצב המאפיין בעיקר נשים בגיל המבוגר הסובלות ממצבים המשפיעים על הפונקציונאליות היומיומית, למשל: קושי בניידות או דמנציה. למרות שהנשים חשות כי הן צריכות ללכת לשירותים ולהתרוקן- בגלל סיבות אלו הן לא הולכות, או שעד שהן מגיעות כבר לשירותים זה מאוחר מידי.

במקרים אלו הבעיה אינה נעוצה בשלפוחית השתן. זהו מקרה של נשים הסובלות או מבעיית ניידות ואינן יכולות ללכת בעצמן לשירותים, או שמדובר על נשים עם בעיות קוגניטיביות, ולמרות שהשלפוחית עובדת כראוי ומשדרת את תחושת הצורך להתרוקן- בעקבות מצב קוגניטיבי ירוד המטופלת מתעלמת מהסימנים שהיא מקבלת מהשלפוחית עד למצב של אי שליטה.

הפתרונות שאנו מציעים לנשים אלו הם בעיקר פתרונות תומכים המבוססים על מוצרי ספיגה, קטטרים ושיפור תנאי הסביבה להנגשת השירותים בחלל המגורים. קיימות אחיות ייעודיות לנושא זה, אחיות מתאמות אי שליטה, שתפקידן הוא בין היתר ללמד את המטופלות והמטפלים בהן כיצד להשתמש בעזרים ובקטטרים, ולפתח מודעות לגבי אפשרויות הקיימות להתאמת סביבת המגורים בכדי להפחית את דליפת השתן.

הפוסט דליפת שתן כתוצאה ממלאות יתר הופיע לראשונה ב-פרופ' ליאור לבנשטיין.