צניחת האגן: אבחון וטיפול

צניחת האגן: אבחון וטיפול

צניחה של אברי האגן גורמת לפגיעה בדימוי העצמי ובתפקוד המיני. מומחה מסביר מדוע הם צונחים, ומפרט מהן אפשרויות הטיפול.

"למרות, שכמעט כל אישה שלישית סובלת מבעיה כלשהי הקשורה לרצפת האגן, רק שליש מהנשים פונות לייעוץ רפואי כדי לנסות לפתור את הבעיה", אומר ד"ר ליאור לבנשטיין, רופא בכיר במחלקת נשים, וביחידה לנוירואורולוגיה, בקריה הרפואית רמב"ם. "וזאת למרות שמדובר בבעיה הפוגעת בדימוי העצמי של הנשים ומשפיעה קשות על איכות חייהן בכלל ועל התפקוד המיני שלהן בפרט. אגב, מוסיף ד"ר לבנשטיין, "מבין אלו הפונות לייעוץ, אחת מתוך עשר תעבור במהלך חייה ניתוח לתיקון צניחה של אברי האגן".

צניחה של אברי האגן שכיחה בעיקר בקרב נשים בגילאי 45 פלוס, אך יכולה להופיע גם בגיל 30. התופעה מתוארת כמצב בו הנרתיק והרחם (או רק הנרתיק אצל נשים שעברו כריתת רחם), צונחים ומגיעים למפתח הפות, כתוצאה מהיחלשות הרקמות שאמורות לקבע את הנרתיק ואברי האגן. לעיתים, במקרים של צניחה מתקדמת, הנרתיק או הנרתיק יחד עם הרחם, יוצאים החוצה כגוש המתבלט בין הרגליים. בספרות המקצועית מקובל לעשות הקבלה בין צניחת הנרתיק ל'בקע' במפשעה (השכיח יותר בגברים). צניחת הנרתיק והרחם, לצורך ההקבלה, נתפסת כ'בקע של הנרתיק'.

חלק גדול מהנשים אשר סובלות מצניחה של אברי האגן, סובלות גם מבעיות תפקודיות של שלפוחית השתן. קיימת חפיפה מסוימת בין שתי התופעות הללו – צניחת רצפת האגן ואי שליטה על הסוגרים.

משהו מציק

"נשים מרגישות שהנרתיק או הרחם צונחים, בעיקר כאשר חומרת הצניחה מגיעה לאזור הנרתיק ולאזור מפתח הפות", מסביר ד"ר לבנשטיין. "הצניחה גם לא חייבת לעבור את המפתח כדי שהאישה תרגיש".

הסימנים העיקריים מבחינה קלינית הם: אי נוחות, תחושה של מלאות, כובד ולחץ בנרתיק, כאילו משהו מציק. במקרים בהם הצניחה מתקדמת יותר, נשים מדווחות על קושי בישיבה (מעין בלון אשר גורם לאי נוחות ומשתפשף בירכיים).

ד"ר לבנשטיין: "צניחה של אברי האגן יכולה להשפיע גם על ריקון השלפוחית, ובמקרים של צניחה מתקדמת, נשים לעיתים סובלות מקושי בריקון שלפוחית השתן. צניחה של אברי האגן גורמת לעיוות האנטומיה של השלפוחית והשופכה. במקרים של צניחה, השופכה דרכה מתרוקנת שלפוחית השתן מתעקלת, ועל למנת לשחרר את החסימה, נדרש לא פעם לדחוף פנימה את הבלט שנוצר מהצניחה כדי להתרוקן. במקרים היותר חמורים, אך הנדירים, חוסר היכולת להתרוקן עלול לגרום גם לפגיעה בכליות. נשים הסובלות מהתופעה מפתחות גם קושי לקיים וליהנות מיחסי מין, כתוצאה מהתחושה שמשהו לא בסדר בנרתיק. באופן טבעי, האפקט של הצניחה פוגע בדימוי העצמי שלהן, וככל שהפגיעה בדימוי העצמי חזקה יותר, כך מחמירה אצל אותן נשים בעיית התפקוד המיני".

מדוע צונחים אברי האגן?

"יש מספר גורמי סיכון לצניחת רצפת האגן, אך לא ניתן להצביע על גורם בודד אשר מהווה את הגורם המרכזי לתופעה", אומר ד"ר לבנשטיין. כל אחד מהגורמים (המפורטים להלן), תורם את חלקו וההצטברות של מספר גורמים מגדילה, בסופו של דבר, את הסיכוי לצניחה.

• לידות נרתיקיות, לידות טראומטיות עם קרע נרתיקי, לידות ממושכות, מספר הלידות וכד'. מקובל לשער שהלידה הנרתיקית הראשונה היא הכי טראומטית לאזור הנרתיק וגורמת לפגיעה המשמעותית ביותר לאזור הנרתיק.

• ניתוחים גינקולוגיים, כמו ניתוח לכריתת רחם, גורמים לשכיחות גבוהה יותר של צניחה עתידית של אברי האגן. אחת הסיבות לכך טמונה בעובדה שכיפת הנרתיק לא מקובעת באופן שגרתי על-ידי רוב הכירורגים הגינקולוגיים, בתהליך הסגירה של ניתוח לכריתת רחם.

• גנטיקה – למרות שעדיין לא אובחן הגן הספציפי האחראי לתופעה, כיום ידוע כי קיים מרכיב גנטי לצניחה של רצפת האגן. קיימת קבוצת נשים אשר סובלת ממחלה מולדת, המאופיינת בחולשת רקמות כללית, כולל צניחה של אברי האגן.

• עודף משקל – נמצא גם כן כגורם לצניחה.

אפשרויות הטיפול

קיימים מספר קריטריונים שונים לאבחון דרגות החומרה של הצניחה, מהם גם נגזרת צורת הטיפול. הקריטריון המקובל כיום בעולם נקרא POP Q – Pelvic organ prolapse quantification, והוא מאפיין את הצניחה בסקלה של חמש דרגות חומרה, מאפס עד ארבע – אפס אין צניחה וארבע זו צניחה מכסימאלית. קיימות שתי גישות טיפול עיקריות – הגישה השמרנית וזו הכירורגית. בדרך-כלל, מקובל להציע תחילה לטפל בבעיה באמצעות הטיפולים השמרניים.

הטיפולים השמרניים

1. חיזוק השרירים: במקרה שהצניחה לא מתקדמת, ניתן לעבוד על חיזוק שרירי רצפת האגן באמצעות פיזיותרפיה או ביו-פידבק. חיזוק השרירים יכול למנוע התקדמות של הצניחה, אך במקרים של צניחה מדרגה מתקדמת, יעילות הטיפול הפיזיותרפי פחותה.

2. "פסרי": מדובר בטבעת, דומה לדיאפרגמה, אשר מוחדרת לתוך הנרתיק ומטרתה לעגן ולקבע את הנרתיק והרחם ולמנוע מבעדם לצנוח. הטיפול מוצע לנשים שאינן מעוניינות בניתוח, או נמצאות ברמת סיכון גבוהה לניתוח, כדוגמת נשים בגיל המאוד מבוגר.

הטיפולים הכירורגיים

קיימות שתי קבוצות: ניתוחים לשיקום וניתוח לסגירה של הנרתיק:

1. ניתוחים לשיקום רצפת האגן: הטיפולים מבוצעים במטרה לשקם את האנטומיה של הנרתיק. עיגון דפנות הנרתיק מבוצע במטרה להחזיר את המצב לקדמותו, כפי שהיה לפני הצניחה. קיימות שתי גישות עיקריות לניתוחים: גישה בטנית וגישה נרתיקית.

א. ניתוח בגישה בטנית (סאקרוקולפופקסי)

בעבר היה מקובל לבצע את ניתוחי שיקום צניחת רצפת האגן בעזרת חתך בטני. כיום, בעידן הניתוחים הזעירים, מקובל לבצע את אותם ניתוחים בגישה הלפרוסקופית (ניתוחים מיני זעירים באמצעות חתכים קטנים). קיבוע הנרתיק בשיטה זו מבוצע בעזרת רשת אשר מוחדרת דרך החתכים בבטן. תפקיד הרשת הוא לתמוך ולחזק את עיגון הנרתיק ולמנוע הישנות של צניחת אברי האגן.

"ניתוח הסאקרוקולפופקסי הינו הניתוח המוביל והמקובל כיום בעולם לפתרון הבעיה של צניחת אברי האגן", אומר ד"ר לבנשטיין, "וזוהי גם הגישה המקובלת אצלנו ברמב"ם. אחוזי ההצלחה של הניתוח מרשימים למדי ועומדים על 92%. מאחר ומדובר בניתוח לפרוסקופי, ההתאוששות ממנו מהירה – על פי רוב, לאחר שני לילות אשפוז, הנשים יכולות להשתחרר לביתן ולחזור במהירות יחסית לשגרת החיים. שביעות הרצון בקרב נשים שעברו שיקום רצפת האגן בגישה זו, גבוהה ביותר".

ב. ניתוח בגישה נרתיקית

במהלך הניתוח מקבעים את דפנות הנרתיק ל'ליגמנטים' (סיבי רקמת חיבור) חזקים, המצויים בדפנות האגן, בעזרת תפרים. השיטה מקובלת בעולם המערבי שנים רבות ויעילותה הוכחה במחקרים רבים. אחוזי הצלחה של הניתוח עומדים על 85% וזמן ההתאוששות ממנו יחסית קצר. מקובל לשחרר נשים אחרי ניתוחים בגישה נרתיקית כעבור לילה אחד עד שני לילות אשפוז. רמת הכאב לאחר הניתוח נמוכה יחסית.

"לאחרונה הוכנסה שיטה חדשה של קיבוע הנרתיק בעזרת רשת, המוחדרת דרך הנרתיק", אומר ד"ר לבנשטיין. "מדובר בשיטה חדשה יחסית, שהבטיחות שלה עדיין די שנויה במחלוקת. לאחרונה גם פרסם ה-FDA (מנהל המזון והתרופות האמריקאי), הודעת אזהרה מפני אפשרות לזיהומים, כתוצאה מהחדרת הרשת בגישה הנרתיקית. לכן, אנו נוהגים להישמר משימוש עודף ברשתות המוחדרות דרך הנרתיק, וממליצים על השיטה הזו רק במקרים מיוחדים".

2. ניתוח לסגירה של הנרתיק: ניתוח שבו תופרים וסוגרים את הנרתיק, מבלי לפגוע בתפקוד השלפוחית או בפי הטבעת. הניתוח מיועד לנשים בגיל המאוד מבוגר או בנשים עם מחלות רקע, אשר אינן פעילות מינית. אחוזי הצלחה מאוד גבוהים ועומדים על 97%-100%. באופן יחסי, מדובר בניתוח פשוט עם משך החלמה קצר והשהות בבית החולים לאחר הניתוח היא לילה אחד.